PREGUNTAS FRECUENTES

  • ¿Qué es el Plan de Beneficios – POS?
    Plan de Beneficios, es el conjunto de servicios para la atención en salud que todo afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud tiene derecho.
  • ¿Cómo está integrado el Sistema General de Seguridad Social en Salud?
    El Sistema General de Seguridad Social en Salud está integrado por: El Estado, a través del Ministerio de Salud y Protección Social, quien actúa como organismo de coordinación, dirección y control; las Entidades Promotoras de Salud (EPS), responsables de la afiliación y el recaudo de las cotizaciones y de garantizar la prestación del Plan Obligatorio de Salud a los afiliados; y las instituciones prestadores de salud (IPS), que son los hospitales, clínicas y laboratorios, entre otros, encargadas de prestar la atención a los usuarios. También hacen parte del SGSSS las Entidades Territoriales y la Superintendencia nacional de Salud.
  • ¿Cuál es la finalidad del Plan de Beneficios – POS?
    Plan de Beneficios busca la protección integral de las familias a la maternidad y enfermedad general, en las fases de promoción y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para todas las patologías.
  • ¿Cómo puedo saber a qué tengo derecho en el Plan de Beneficios- POS?
    El Plan de Beneficios se encuentra contenido en la Resolución 5521 de 2013 del Ministerio de Salud y Protección Social; con sus dos anexos que hacen parte integral del mismo, y la Resolución 5926 de 2014 (Listado de medicamentos, listado de categorías de procedimientos y listado de laboratorio clínico del Plan de Beneficios).
  • ¿Quiénes reciben los beneficios del POS?
    Todos los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud- SGSSS; ya sean estos cotizantes o beneficiarios.
  • ¿Quiénes son cotizantes y quienes beneficiarios?
    Cotizantes son los trabajadores con contrato laboral, contratistas e Independientes obligados a cotizar así como aquellos que cotizan en forma voluntaria. Beneficiarios de conformidad a lo establecido en el Decreto 806 de 1998 y el Decreto 1164 de 2014, son:
    • En el Régimen Contributivo. Además del cotizante pueden estar inscritos como beneficiarios del Plan de Beneficios, los familiares en primer grado de consanguinidad: el cónyuge y los hijos menores de 18 años o menores de 25 años estudiantes con dedicación exclusiva a esta actividad (con excepción de los que tengan una relación laboral o contrato formal de prestación de servicios). En algunos casos especiales (dependientes económicamente del cotizante) se puede incluir hijos, padres y hasta familiares en tercer grado de consanguinidad.
    • En el Régimen Subsidiado son beneficiarios del Plan de Beneficios todos los afiliados con su grupo familiar.
  • ¿Cómo es la afiliación a la EPS para el Régimen Contributivo?
    Cada cotizante escoge la Entidad Promotora de Salud – EPS de manera libre y voluntaria. En el caso de los empleados, la empresa no debe influir en esta decisión. Los servicios de salud del POS se prestan a través de las EPS.
  • ¿En qué casos hay desafiliación a la EPS?
    La desafiliación a la EPS se presenta, en general, como sanción por faltas disciplinarias del cotizante: por conductas abusivas o de mala fe (como afiliación de beneficiarios falsos), suspensión en el pago por un periodo mayor a seis meses y en caso de muerte del cotizante cuando los beneficiarios no reportan de manera oportuna.
  • ¿En qué casos hay suspensión del servicio?
    La suspensión de los servicios es temporal y se presenta cuando no se entrega la información completa o no se paga la cotización de manera oportuna (después de un mes de no pago).
  • ¿Con qué médico se realiza la primera consulta o puerta de entrada al Sistema en el POS? y ¿en qué casos puedo consultar directamente con el especialista?
    La puerta de entrada del afiliado a los servicios del POS se hará en forma directa a través de urgencias o la consulta médica y odontológica no especializada. Los menores de 18 años o mujeres en estado de embarazo podrán acceder en forma directa a la consulta especializada pediátrica, obstétrica o por medicina familiar sin requerir remisión por parte del médico general y cuando la oferta disponible así lo permita.
  • ¿Cómo puedo acceder a servicios especializados de salud en el POS?
    Para acceder a los servicios especializados de salud es indispensable la remisión por medicina general, odontología general o por cualquiera de las especialidades definidas como puerta de entrada al sistema señaladas en la pregunta anterior, sin que ello se constituya en pretexto para limitar el acceso a la atención por médico general, cuando el recurso especializado no sea accesible por condiciones geográficas o de ausencia de oferta en el municipio de residencia.
  • ¿A cuántas consultas en el año tengo derecho?
    El usuario no tiene límites sobre el número de consultas al año, aunque, la Resolución 5261 de 1994, establece que de acuerdo con las frecuencias nacionales, un usuario consulta normalmente al médico general en promedio dos (2) veces por año, ninguna EPS puede usar esta referencia para limitar el número de consultas de un afiliado en el año.
  • ¿El POS me cubre la atención en urgencias?
    La atención inicial de urgencias deberá ser garantizada en cualquier parte del territorio nacional, su cobertura estará a cargo de las EPS aunque no exista contrato o convenio con el prestador de servicios de salud. La atención de urgencias será cubierta en caso de ser necesario con todas las prestaciones descritas en el POS, teniendo en cuenta el resultado del Sistema de Selección y Clasificación de Pacientes en Urgencias, triage.
  • ¿Qué es la atención inicial de urgencias?
    Es la atención que se presta a un paciente con una urgencia para estabilizar sus signos vitales (respiración, latidos del corazón, tensión o presión arterial), hacerle un diagnóstico y determinar el destino (lugar al cual se debe llevar) con el fin de evitar la muerte o un daño mayor en su salud.
  • ¿Qué coberturas especiales tienen las comunidades indígenas?
    El POS cubre para las comunidades indígenas los hogares de paso y los guías bilingües, además de las prestaciones establecidas para la población general.
  • ¿Qué son copagos y cuotas moderadoras?
    Los copagos son los aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del servicio demandado y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema. Las cuotas moderadoras tienen por objeto regular la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados la inscripción en los programas de atención integral desarrollados por las EPS.
  • ¿Quiénes deben pagar cuotas moderadoras y copagos?
    Las cuotas moderadoras serán aplicables a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios, mientras que los copagos se aplicarán única y exclusivamente a los afiliados beneficiarios. Es decir las cuotas moderadoras solo se pagan por atenciones a los afiliados al Régimen Contributivo y los copagos se pagan por atención a beneficiarios del Régimen Contributivo o por atenciones a afiliados al Régimen Subsidiado clasificados con nivel SISBEN 2 o mayor.
  • ¿Qué Servicios están sujetos al cobro de cuotas moderadoras?
    Se aplicarán cuotas moderadoras a los siguientes servicios, en las frecuencias que autónomamente definan las EPS, que son: Consulta externa médica, odontológica, paramédica y de medicina alternativa aceptada. Consulta externa por médico especialista. Fórmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos. El formato para dicha fórmula deberá incluir como mínimo tres casillas. En ningún caso podrá exigirse el pago anticipado de la cuota moderadora como condición para la atención en los servicios de urgencias. Si el usuario está inscrito o se somete a las prescripciones regulares de un programa especial de atención integral para patologías específicas, en el cual dicho usuario debe seguir un plan de manejo integral.